來源：《中國人民大學(xué)學(xué)報》

作者：鄭功成 中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心教授

“十四五”時期是我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的起步期，也是各類矛盾風(fēng)險多發(fā)易發(fā)的關(guān)鍵時期，追求高質(zhì)量發(fā)展將是“十四五”時期國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的主基調(diào)，在這樣的背景下，我國醫(yī)療保障制度改革需要創(chuàng)新發(fā)展理念，明確目標(biāo)導(dǎo)向，并解決好若干重點(diǎn)問題。

（一）創(chuàng)新醫(yī)療保障制度的發(fā)展理念

作為重要的社會保障制度安排，醫(yī)療保障必須遵循公平正義的原則，實(shí)現(xiàn)普惠全民的目標(biāo)。因此，“十四五”時期我國醫(yī)療保障制度改革與體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，以切實(shí)解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂、構(gòu)建高質(zhì)量的中國特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)，以優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度和促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系加快發(fā)展為著力點(diǎn)。為此，需要對現(xiàn)行制度所持理念做出優(yōu)化它至少包括：

（1）從覆蓋全民走向普惠公平我國已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保目標(biāo)，但這一目標(biāo)還處于低層次上，除仍有一部分人未參保外，更在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、群體之間存在著籌資與待遇的差異。因此，未來的發(fā)展必須堅(jiān)持并落實(shí)全民參保、制度統(tǒng)一的公平醫(yī)保取向，以制度公平保障全民權(quán)利公平。普惠體現(xiàn)在全體人民一個不少地被醫(yī)療保障制度所覆蓋，落實(shí)這一原則的關(guān)鍵在于促使所有職工依法悉數(shù)參加基本醫(yī)療保險，同時將城鄉(xiāng)居民自愿參保調(diào)整為強(qiáng)制或自動參保；公平主要體現(xiàn)在籌資責(zé)任合理分擔(dān)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一上，應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整主體各方的責(zé)任分擔(dān)比例，推動不同群體間的制度整合，逐步縮小城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、群體間醫(yī)療保障公共服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的差異。

（2）從統(tǒng)賬分割走向互助共濟(jì)。醫(yī)療保險制度最核心的內(nèi)容是以確定的集體力量來化解個體不確定的疾病風(fēng)險，其可靠性只能建立在互助共濟(jì)基礎(chǔ)之上，從而必須遵循風(fēng)險共擔(dān)、風(fēng)險分?jǐn)偟姆▌t，最大化釋放“一個制度、一個基金”和“人人參與、人人共享”的互助共濟(jì)功能。必須充分認(rèn)識到私有化的醫(yī)保個人賬戶不僅與醫(yī)療保險制度的本質(zhì)相悖，更帶來了大幅減損醫(yī)保制度保障功能并衍生出利己取向、增加運(yùn)行成本、浪費(fèi)醫(yī)保資源等諸多不良后果。因此，必須全面強(qiáng)化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能，通過取消醫(yī)保個人賬戶與相應(yīng)的權(quán)益置換，提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，夯實(shí)以“大醫(yī)保、大健康”為導(dǎo)向的社會統(tǒng)籌基金真正化解全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂。

（3）從權(quán)責(zé)不清走向權(quán)責(zé)匹配前已述及，在我國的醫(yī)療保障實(shí)踐中，政府與用人單位的籌資責(zé)任持續(xù)加重，個人負(fù)擔(dān)持續(xù)相對減輕。在占總?cè)丝诩s四分之三的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中，各地政府的籌資責(zé)任增加明顯快于個人，而個人享受的醫(yī)療保險權(quán)益卻在剛性發(fā)展。特別是對居民采取等額定額繳費(fèi)制，億萬富豪與低收入家庭按照同一定額（絕對值）標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，這使得居民醫(yī)療保險制度存在逆向調(diào)節(jié)現(xiàn)象，也讓具備繳費(fèi)承受能力的中高收入者搭上了“便宜”的便車。因此未來需要將權(quán)責(zé)清晰且責(zé)任分擔(dān)均衡化作為醫(yī)療保障制度走向成熟的基本理念，建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，以此確保醫(yī)療保險基金能夠伴隨收入增長和責(zé)任均衡而持續(xù)增長。

（4）從以收定支走向以支定收。以往醫(yī)療保險制度改革中的一條重要法則是強(qiáng)調(diào)以收定支，其理論假設(shè)是有多少錢辦多少事，能夠籌集到多少醫(yī)保基金便為人民群眾提供多少醫(yī)療保障，這種理念指導(dǎo)下的醫(yī)療保障實(shí)踐必然是人民的醫(yī)保權(quán)益受制于籌資規(guī)模；反之，如果奉行以支定收的理念必定以切實(shí)解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂并滿足其需要為出發(fā)點(diǎn)，需要多少錢就要盡可能籌集多少錢。顯然，以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求，這種理念指導(dǎo)下的醫(yī)療保障實(shí)踐還能夠倒逼籌資責(zé)任走向均衡和權(quán)責(zé)邊界走向清晰，使多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)具有動力。

（二）醫(yī)療保障制度的發(fā)展目標(biāo)與考核指標(biāo)設(shè)定

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了我國醫(yī)療保障制度在“十四五”“十五五”期間的目標(biāo)任務(wù)。據(jù)此可以確定，“十四五”應(yīng)當(dāng)是朝著制度統(tǒng)一、運(yùn)行規(guī)范、穩(wěn)健持續(xù)的方向穩(wěn)步發(fā)展并走向定型、完善的關(guān)鍵時期，其主要發(fā)展目標(biāo)是基本建成真正覆蓋全民、權(quán)責(zé)關(guān)系清晰、體系結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)行機(jī)制高效、預(yù)期清晰穩(wěn)定的中國特色醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障與醫(yī)保治理現(xiàn)代化，不斷增進(jìn)人民的健康福祉。

（1）實(shí)現(xiàn)全民參保鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)療保險人口覆蓋率，實(shí)現(xiàn)“一個不能少”的人口全覆蓋目標(biāo)。為此，職工基本醫(yī)療保險應(yīng)嚴(yán)格按照勞動關(guān)系參保繳費(fèi)，居民基本醫(yī)療保險應(yīng)由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制或自動參保，同時還需要創(chuàng)新經(jīng)辦方式，將靈活就業(yè)與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員全部納入醫(yī)保體系，全面啟用新生兒自動參保，完善斷保、漏保的政策性補(bǔ)救辦法，改依據(jù)戶籍參保為依據(jù)常住人口參保，以此確保人戶分離狀態(tài)下的流動人口有保可參，實(shí)現(xiàn)全生命周期內(nèi)參保并具有連續(xù)性。

（2）促使籌資相對均衡。健全醫(yī)保參保繳費(fèi)政策，逐步均衡各方籌資責(zé)任，堅(jiān)守互助共濟(jì)本質(zhì)，穩(wěn)步走向責(zé)任共擔(dān)、相對均衡、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。同時，還需要改變醫(yī)保基金結(jié)余偏多的現(xiàn)象，在年度收支平衡、略有結(jié)余的前提下，適當(dāng)調(diào)整單位和個人繳費(fèi)率強(qiáng)化個人參保意識適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比例，逐步實(shí)行“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的退休人員繳費(fèi)過渡政策。探索建立適合農(nóng)村貧困人口的參保辦法，將相對貧困人口作為醫(yī)療救助對象，實(shí)現(xiàn)相對貧困人口應(yīng)保盡保，穩(wěn)步提高醫(yī)保籌資水平和醫(yī)療救助政府補(bǔ)助水平。（3）切實(shí)推進(jìn)法定醫(yī)保待遇公平。建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，明確待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實(shí)統(tǒng)一，合理提高待遇水平。同時，對醫(yī)保基金池內(nèi)的資金流向進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組，從預(yù)防保健、門診治療和住院治療三方面對參保人員進(jìn)行保障，提高參保人群病前預(yù)防控制、門診醫(yī)療保障和住院費(fèi)用報銷的水平，全方位發(fā)揮醫(yī)療保險的風(fēng)險保障與健康管理作用。在統(tǒng)一國家醫(yī)保基本待遇清單的基礎(chǔ)上，探索地方附加公共衛(wèi)生項(xiàng)目，增加特定人群待遇，切實(shí)解除參保人員因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出帶來的后顧之憂。協(xié)同門診統(tǒng)籌、按人頭支付改革，穩(wěn)步推進(jìn)分級診療制度，提升異地就醫(yī)管理制度趨同、系統(tǒng)容納趨活、報銷結(jié)算趨簡的水平。

（4）加強(qiáng)法治化建設(shè)在深化改革、優(yōu)化制度安排的條件下，加快醫(yī)療保障的法制建設(shè)步伐以推動醫(yī)療保障專門立法為統(tǒng)領(lǐng)，不斷提升醫(yī)療保障的法治化水平。“十四五”期間應(yīng)當(dāng)推動制定《醫(yī)療保障法》為整個醫(yī)療保障制度提供法律依據(jù)；啟動《社會保險法》實(shí)質(zhì)性修改，出臺《基本醫(yī)療保險條例》《醫(yī)療救助條例》《商業(yè)健康保險條例》《慈善醫(yī)療條例》《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》等行政法規(guī)，構(gòu)建起醫(yī)保法治化的基本法律框架。在有法可依的前提下，加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法，逐步建立專業(yè)、成熟的醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍和管理規(guī)范，依法打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)全社會增強(qiáng)醫(yī)保法治意識和法治責(zé)任。

（5）堅(jiān)持醫(yī)保基金預(yù)算平衡預(yù)算平衡略有結(jié)余是各國醫(yī)保制度追求的基本目標(biāo)。以德國為例，其法律規(guī)定各個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的基金結(jié)余可留作儲備金，最低限額為月支出的25%，最高限額不得超過1個月的支出，超出最高限額的結(jié)余可直接返還參保人，也可通過增加支付項(xiàng)目、引入新類型的醫(yī)療服務(wù)（家庭醫(yī)生、一體化治療等）使參保人獲益，進(jìn)而增強(qiáng)保險機(jī)構(gòu)的吸引力。在韓國，法律規(guī)定儲備基金累積至少相當(dāng)于其財(cái)務(wù)年度保險給付成本所需費(fèi)用的5%直到該基金達(dá)到該會計(jì)年度所需費(fèi)用的50%，換言之韓國的醫(yī)保基金結(jié)存額限定在0.6個月至6個月。這兩個國家的醫(yī)保基金結(jié)存不高，但制度運(yùn)行穩(wěn)健，完全可以作為我國的參照系。我國目前的醫(yī)療保險基金結(jié)余過多，2019年末全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）累計(jì)結(jié)存達(dá)到27697億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險）累計(jì)結(jié)存19270億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計(jì)結(jié)存8426億元，而同年全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）總支出為20854億元，這意味著現(xiàn)有基金結(jié)存足夠支付全國人民的醫(yī)療保險待遇16個月。造成這種局面的主要原因有兩個：一是職工醫(yī)保個人賬戶基金結(jié)存不能共享造成了參保人之間缺乏有效互濟(jì)：二是醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低導(dǎo)致基金分割在數(shù)百上千的統(tǒng)籌地區(qū)，造成不同地區(qū)基金支付能力強(qiáng)弱有別。因此，“十四五”時期應(yīng)當(dāng)確定預(yù)算平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，而增強(qiáng)參保人之間的互濟(jì)性和提高統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)成為必由之路。

（6）積極推進(jìn)體系結(jié)構(gòu)多層次化不同收入層次的人群對醫(yī)療保障的需求必然存在差異性，越是高收入階層越是需要更加全面的醫(yī)療保障與健康服務(wù)，其個性化需求要求建立多層次醫(yī)療保障體系。因此“十四五”時期應(yīng)當(dāng)明確多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的結(jié)構(gòu)與功能定位，并采取措施穩(wěn)步推進(jìn)，以充分調(diào)動市場主體與社會力量的積極性。

依據(jù)上述目標(biāo)，可以設(shè)定若干關(guān)鍵指標(biāo)，見表1：

表1設(shè)定的具體指標(biāo)建立在必要且可行的基礎(chǔ)之上。

第一，參保率是衡量人人享有基本醫(yī)療保障和健康公平的關(guān)鍵指標(biāo)。在現(xiàn)有制度二元運(yùn)行結(jié)構(gòu)下，法定醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”應(yīng)具有可行性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)在2018、2019年分別為134459萬人、135407萬人分別占總?cè)丝诘?/span>96%、96.7%。從2020年到2025年尚有6年時間，平均每年增長0.55個百分點(diǎn)即可以實(shí)現(xiàn)全民100%參保。因此，這并非不能完成的目標(biāo)任務(wù)。關(guān)鍵是要嚴(yán)格執(zhí)行勞動合同法，推動職工基本醫(yī)療保險全覆蓋；對城鄉(xiāng)居民從自愿參保改為強(qiáng)制或自動參保，特別是對新生兒等特殊群體需要盡快采用自動參保機(jī)制，確保“一個也不漏保”。

第二，法定醫(yī)療保障報銷比和個人自付醫(yī)療費(fèi)用率是衡量人民疾病醫(yī)療后顧之憂的關(guān)鍵指標(biāo)。持續(xù)提高基本醫(yī)療保險的待遇水平切實(shí)解決人民疾病醫(yī)療后顧之憂是我國醫(yī)保制度的根本宗旨而重點(diǎn)解決重大疾病醫(yī)療費(fèi)用支出則是降低因病致貧、返貧的關(guān)鍵。因此“十四五”期間應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例，降低個人自付醫(yī)療費(fèi)用率，進(jìn)而積極探索基本醫(yī)療費(fèi)用從基金支付封頂轉(zhuǎn)向個人自付費(fèi)用封頂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比達(dá)81.6%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付71.8%，個人負(fù)擔(dān)28.2%；同年居民醫(yī)保的指標(biāo)分別為65.6%、56.1%和43.9%。2019年全國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個人負(fù)擔(dān)24.4%：居民醫(yī)保的上述指標(biāo)分別為68.8%、59.7%和40.3%可見，到2025年將政策范圍內(nèi)報銷比例統(tǒng)一提高到85%、個人自負(fù)比降低至20%左右是可行的。

第三，個人負(fù)擔(dān)籌資比是評價籌資機(jī)制責(zé)任分擔(dān)合理性的重要指標(biāo)。“十四五”期間，職工醫(yī)保可將用人單位繳費(fèi)率穩(wěn)定在6%，逐步提高個人繳費(fèi)率，向最終達(dá)成繳費(fèi)各半的目標(biāo)穩(wěn)步邁進(jìn)。在居民醫(yī)保中宜合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在繼續(xù)提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，改革城鄉(xiāng)居民等額定額繳費(fèi)的做法，探索按居民收入分等繳費(fèi)，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重，將個人承擔(dān)的醫(yī)療保險籌資份額從當(dāng)前不足30%逐步提升到“十四五”末的40%左右，這是促使醫(yī)療保障制度理性發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的重要條件第四，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保人均醫(yī)保資金支出差距和醫(yī)保基金結(jié)余率是考察待遇結(jié)構(gòu)均衡性和基金可持續(xù)性的客觀標(biāo)準(zhǔn)。一方面，醫(yī)保待遇水平是醫(yī)療保障制度運(yùn)行效果的現(xiàn)實(shí)反映，也是衡量制度公平與否的基本標(biāo)尺目前職工與居民基本醫(yī)療保險的待遇水平差距較大，“十四五”期間應(yīng)持續(xù)縮小差距。為此，宜進(jìn)一步提高居民住院費(fèi)用報銷比例，將門診慢性病報銷范圍逐步擴(kuò)大，重點(diǎn)降低災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生比率，而制定相對統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單是必要的舉措。另一方面，在醫(yī)保基金總量結(jié)余過多、地區(qū)分布差距大的現(xiàn)實(shí)條件下，可通過完善基本醫(yī)保待遇清單動態(tài)管理制度，控制基金累計(jì)結(jié)余率，將醫(yī)保基金結(jié)余可支付時間從2019年的16個月逐漸降至6個月左右，同時通過提高統(tǒng)籌層次和建立中央與省級調(diào)劑基金來促進(jìn)地區(qū)之間的互助共濟(jì)。

如果在“十四五”期間能夠?qū)崿F(xiàn)上述目標(biāo)，我國醫(yī)療保障制度將真正走向基本成熟，并為“十五五”期間走向最終成熟、定型奠定牢固的基礎(chǔ)。